24. Oktober 2017 Detlef Umbach

Republikaner gegen Arme und Kranke

Die USA erleben eine dramatische Verschlechterung der Volksgesundheit. Seit dem Ende der 1990er Jahre steigen der Drogenmissbrauch und die Zahl der Drogentoten dramatisch an. Diese Opiate-Epidemie ist der Teil eines größeren Phänomens, parallel dazu steigen der Medikamentenmissbrauch und die Selbstmordraten.

Der »Tod aus Verzweiflung« (Agnus Deaton) lässt die Sterblichkeit der weißen Bevölkerung im Alter von 45 bis 54 Jahren in den USA ansteigen, ein in der westlichen Welt einmaliges Phänomen. Das amerikanische Gesundheitssystem ist bezogen auf das Bruttosozialprodukt eines der teuersten der Welt, zugleich bleiben große Teile der Bevölkerung von einer ausreichenden Versorgung mit Gesundheitsdienstleistungen ausgeschlossen. Auch der Affordable Care Act (ACA), in Deutschland unter dem republikanischen Schimpfwort »Obamacare« bekannt, hat keine Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung gebracht, aktuell sind immer noch rund 28 Mio. Menschen (knapp 9% der Bevölkerung) nicht krankenversichert.

Der Präsident hätte jeden Anlass, das amerikanische Gesundheitssystem umfassender zu gestalten und mit mehr Geld auszustatten. Was wir stattdessen erleben, ist der Versuch, die Fortschritte unter Präsident Obama zu vernichten. Seit 1965 gibt es Medicaid, ein steuerfinanziertes Gesundheitsfürsorgeprogramm für BürgerInnen mit geringem Einkommen. Es unterstützt Personen mit geringem Einkommen, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen. Es wird von den einzelnen Bundesstaaten sehr unterschiedlich organisiert und zu etwa vier Fünfteln von der Bundesregierung finanziert. Durch den ACA von 2010 wurden die Unterstützungsberechtigten auf Personen und Familien mit einem Einkommen von weniger als 138% der offiziellen Armutsgrenze ausgedehnt. Anfang 2017 erhielten fast 70 Mio. Erwachsene Leistungen von Medicaid. Allerdings wurde diese Ausdehnung von Medicaid in 19 vorwiegend republikanisch regierten Bundesstaaten nie angewendet. Darüber hinaus subventioniert der ACA degressiv die Krankenkassenbeiträge für Einkommen bis zum Vierfachen der offiziellen Armutsgrenze, ein Betrag weit oberhalb des Medianeinkommens.

Der ACA funktioniert im Wesentlichen durch staatliche Regelungen, die sowohl Versicherte als auch Versicherer zu einem Verhalten zwingen, das private Krankenversicherungen mit hohen Versicherungsleistungen bei erschwinglichen Krankenkassenbeiträgen ermöglichen. Durch das »individual mandate« zwingt der Staat mit Bußgeldern alle für den ACA Berechtigten, eine KV abzuschließen. Das Ziel ist, eine normale Risikoverteilung unter den Versicherten zu erreichen. Die Versicherungen werden gezwungen, Versicherte mit gesundheitlichen Vorbelastungen nicht durch höhere Beiträge zu benachteiligen und keine ausgedünnten Leistungskataloge anzubieten. Um den Armen eine Versicherung zu subventionieren, wurden progressive Steuern für mittlere und hohe Einkommen eingeführt.

Nach der festen Überzeugung der großen Mehrheit der republikanischen Partei hat der Bundesstaat damit unzulässig in den Markt eingegriffen. Ihr Ziel ist die Befreiung der AmerikanerInnen von dem, was sie als staatlicher Bevormundung verstehen. Der republikanische Mehrheitsführer im Repräsentantenhaus Paul Ryan hat die Denke der Republikaner gut zusammengefasst: »Freiheit ist die Fähigkeit, das zu kaufen, was du willst, um deine Bedürfnisse zu befriedigen. Obamacare bedeutet, Washington sagt dir, was du unabhängig von deinen Bedürfnissen zu kaufen hast.« [1] Ryan feiert die Freiheit des Käufers ohne jede Rücksicht darauf, dass in den USA große Teile der Bevölkerung ohne die Absicherung über eine staatlich regulierte und subventionierte Versicherung Gesundheitsdienstleistungen gar nicht kaufen könnten. Hier tritt ein Parteiführer in den USA des 21. Jahrhundert auf, dem jedes Verständnis für die soziale Realität in den USA fehlt.

Für die Mehrheit der Republikaner im Kongress ist fast jede der Regulierungen des ACA eine unerträgliche Zumutung: Indem der ACA verhindert, dass nur Kranke oder gesundheitlich Vorbelastete sich versichern, ermöglicht er, dass die Gesunden, die ja selbst auch das Risiko haben, dass sie irgendwann einmal krank werden, die Kranken mit ihren Beiträgen subventionieren. Dieses normale Prinzip jeder Krankenversicherung ist für viele Republikaner eine Zumutung. Dass die Versicherungen ihre Policen nicht frei gestalten können, also auch Versicherungen ohne Absicherung von Zahnbehandlungen, Mutterschaftskosten oder Krebsbehandlungen anzubieten, ist für sie eine nicht hinnehmbare Beschränkung der Freiheit des Marktes. Den Wegfall des »individual mandate« verstehen sie als Befreiung. Dass ohne diese Regelungen die Gefahr besteht, dass sich die – oft nur vermeintlich – Gesunden überhaupt nicht oder nur unzureichend versichern würden, erscheint ihnen als Ausdruck individueller Freiheit.

Die Republikanische Partei (Grand Old Party – GOP) hat sieben Jahre lang die Abschaffung des ACA gefordert, ohne sich auf die Grundzüge einer Alternative verständigen zu können. Seit dem Wahlsieg 2016 besitzt sie knappe Mehrheiten in beiden Kammern des Kongresses, damit ist die Zeit für die Abschaffung des ACA gekommen. Da der Präsident auch kein Konzept einer Gesundheitspolitik vorlegen konnte, blieb es den Mehrheitsführern im neu gewählten Kongress überlassen, die Alternative »Trumpcare« zu gestalten.

Im Repräsentantenhaus entstand im zweiten Anlauf nach einem gescheiterten Versuch ein Gesetz zur Abschaffung des ACA. [2] Weil dieses in der Bevölkerung extrem unbeliebt war, entwickelte die republikanische Mehrheit im Senat ein eigenes Gesetz. Sie versuchte ihre Entwürfe im Schnellverfahren durchzudrücken, d.h. ohne öffentliche Beratung in Ausschüssen und vor allem bevor das unabhängige Congressional Budget Office eine Einschätzung über die Auswirkungen des Gesetzes veröffentlichen konnte. Aber bereits innerhalb der republikanischen Senatoren fanden die Gesetzentwürfe keine Mehrheit. Die drei Abweichler, die die Entwürfe jeweils zu Fall brachten, kamen aus zwei Richtungen, was den einen zu weich war, war für andere viel zu hart.

Die letzte Version von »Trumpcare« war ein Versuch, die »Drecksarbeit« des Leistungsabbaus den Einzelstaaten zuzuschieben. Das »individual mandate« sollte entfallen. Jeder Einzelstaat hätte eine Summe für Medicaid erhalten, deren Verwendung der Einzelstaat selbst regelt. Durch eine Kürzung und zugleich Deckelung der gesamten Medicaid-Aufwendungen pro Einwohner wäre langfristig die Notwendigkeit entstanden, alle Preiserhöhungen bei den medizinischen Leistungen durch entsprechende Kürzung der Leistungen auszugleichen. Durch Ausnahmeregelungen hätte sich für die Einzelstaaten die Möglichkeit eröffnet, die Leistungskataloge auszudünnen.

Einzelstaaten, die den ACA nicht eingeführt haben, hätten mehr Mittel als gegenwärtig erhalten, während die Bundesstaaten, die den ACA eingeführt haben, sofort zu Kürzungen gezwungen wären. Langfristig hätten diese Regelungen bewirkt, dass rund 32 Mio. BürgerInnen oder rund 10% der Bevölkerung ihre Krankenversicherung verlieren. Das wären dann deutlich mehr als die 20 Millionen, denen der ACA den Abschluss einer Krankenversicherung ermöglicht hat. [3]

Bezeichnenderweise war die Frage, wie viele Millionen durch »Trumpcare« ihre Krankenversicherung verlieren und bei ernsten Erkrankungen die notwendigen medizinischen Leistungen eventuell nicht zahlen können, in den Beratungen der Mehrheit der republikanischen Abgeordneten und Senatoren nie von Bedeutung. Die Republikanische Partei ist eine Partei der »sozialen Kälte«, die sich auch von der Tatsache, dass ein Teil ihrer sozialen Brutalität die eigenen Wähler treffen muss, weitgehend unbeeindruckt zeigt.

Früher galten die USA als das Land der Realpolitiker, die Überzeugungen in der Anhängerschaft der beiden großen Parteien im amerikanischen Zwei-Parteien-System lagen nah beieinander. Seit den Präsidentschaften Bush II und Obama hat sich in der amerikanischen Politik ein tiefgreifender Wandel vollzogen. In einer zunehmenden Polarisierung haben sich Demokraten und Republikaner immer weiter voneinander entfernt.

Gerade bei den sozialen Themen wie die staatliche Unterstützung der Bedürftigen, die Bedeutung der Rassendiskriminierung und die Einschätzung der Immigranten sind die Unterschiede am gravierendsten. Seit Jahrzehnten unverändert sind rund drei Viertel der Anhänger der Republikanischen Partei davon überzeugt, dass harte Arbeit zu sozialem Aufstieg führt. Bei den Republikanern wird der amerikanische Traum »vom Tellerwäscher zum Millionär« weiter geträumt, allen sichtbar wachsenden Ungleichheiten bei Einkommen, Vermögen und Lebenschancen zum Trotz. Die Kehrseite dieses Glaubens an den amerikanischen Traum ist die Ablehnung der staatlichen Hilfe für Bedürftige. [4]

Die soziale Kälte der Republikanischen Partei entspricht der gnadenlosen, puritanischen Ideologie der Mehrheit ihrer Mitglieder und Wähler. »Die GOP wird von einem ideologischen Wahnsinn beherrscht, der auf einem strengen und hierarchischen Bild der USA beruht, wo Hilfe nur die erhalten, die sie verdienen. Und es ist nur eine kleine ausgewählte Gruppe, die sie verdienen, ausgewählt vom Markt oder definiert über Vermögen und Privileg … eine Partei, die Grausamkeit zu ihrer Haupttugend erklärt hat.« [5] Friedrich August von Hayek hat diese Ideologie radikal formuliert. »Das Soziale bezeichnet kein definierbares Ideal, sondern dient heute nur dazu, die Regeln der freien Gesellschaft, der wir unseren Wohlstand verdanken, ihres Inhalts zu berauben … Ich muss gestehen, wenn Sie auch darüber entsetzt sein werden, dass ich nicht sozial denken kann.« [6]

Nachdem die verschiedenen Anläufe für eine gesetzliche Abschaffung des ACA gescheitert sind, versucht Präsident Trump nun den ACA durch Dekrete zur »Implosion« zu bringen. Durch Ausnahmeregeln sollen die Regulierungen für die Versicherer weitgehend wegfallen, und die Zahlungen der Bundesregierung an die Versicherer eingestellt werden. Mit diesen Mitteln wurden bislang die Versicherungsbeiträge sozial Bedürftiger subventioniert. Zuvor hatte er bereits den im ACA enthaltenen Leistungen für Verhütungsmittel wie die Anti-Baby-Pille abgeschafft, die Evangelikalen werden es ihm danken.

Die Dekrete zielen darauf, den breiten Versicherungsschutz des ACA zu durchlöchern und billigere und ausgedünnte Policen zu ermöglichen. Das gewünschte Ergebnis wäre, das die Jungen und Gesunden den Versicherungsschutz des ACA verlassen. Damit würden die Alten, Kranken und gesundheitlich Vorbelasteten zurückbleiben. Durch den stark verschlechterten Risikopool müssten sich die Versicherungen so stark verteuern, dass die Versicherten zur Aufgabe ihrer Versicherungen gezwungen wären, der ACA würde implodieren. Auf die Trumpschen Dekrete haben die Versicherer erwartungsgemäß mit zum Teil drastischen Erhöhungen bei den Beiträgen reagiert. Eine Reihe von Bundesstaaten haben gegen die Dekrete bereits Klagen eingereicht.

Aktuell versuchen zwei Senatoren aus beiden Parteien eine Übergangsregelung zu zimmern, die den Einzelstaaten mehr Gestaltungsmöglichkeiten geben und die bundesstaatlichen Zahlungen zur Subventionierung der Krankenkassenbeiträge der Versicherten mit geringen Einkommen wiederherstellen würde. Der Präsident zeigt sich auch hier wankelmütig, das Echo aus der GOP ist gemischt, daher sieht es zurzeit so aus, als hätte dieser überparteiliche Kompromiss keine großen Chancen.

Trump und die Republikaner wollen sich nun der Steuerpolitik zuwenden. Die Ziele sind die gleichen wie schon bei Reagan und Bush II, die Senkung der Steuersätze soll stärkeres Wirtschaftswachstum bewirken. Dass das Wirtschaftswachstum bei Reagan und Bush II durch die Senkung der Besteuerung nicht beflügelt wurde, will bei den Akteuren niemand wissen. Trump und sein Finanzminister Mnuchin – selbst superreich geboren und an der Wallstreet noch reicher geworden – werden nicht müde zu betonen, dass dieses Mal die Reichen nicht wieder am stärksten begünstigt werden, aber natürlich wird es so kommen.

Erste Berechnungen ergaben, dass die Reichen und Superreichen sogar noch stärker als in der Vergangenheit absahnen werden. »Trumps Rahmenplan ist noch freundlicher gegenüber den Reichen als die berühmten degressiven Steuerkürzungen von George W. Bush … Die Steuerkürzungen von Trump sind schlechter für Leute mit geringem Einkommen, schlechter für die Mittelklasse und besser für das oberste 1% als die Steuerkürzungen des letzten republikanischen Präsidenten.« [7]

In seiner Antrittsrede als Präsident hatte Donald Trump formuliert: »Jede Entscheidung … wird so getroffen, dass sie amerikanischen Arbeitern und amerikanischen Familien nützt.« Von diesem Anspruch ist nichts geblieben. Weder teurere oder schlechtere Gesundheitsversorgung, noch Steuersenkungen für die Reichen helfen den amerikanischen Arbeitern oder ihren Familien. Den Republikanern droht ihre historisch einmalige Gestaltungsmöglichkeit mit einem republikanischen Präsidenten und zwei Mehrheiten im Kongress unter den Händen zu zerrinnen.

Detlef Umbach lebt als Rentner und SPD-Mitglied in Hamburg.

[1] Zitiert nach Scott Lemieux, Will the Trump Era Finally Kill Paul Ryan’s Wonkish Cred?, newrepublic.com, 24.2.17, Übers. D.U.; Paul Ryan ist erklärter Verehrer von Friedrich August von Hayek, er verteilt dessen Schriften an seine Mitarbeiter.
[2] Wie wenig Trump zum Thema zu sagen hat, zeigt Folgendes: Trumps machte nach ersten dem Scheitern der Gesetzesvorlage im Repräsentantenhaus den »Freedom Caucus« – die Repräsentanten der Tea Party innerhalb der republikanischen Abgeordneten – dafür verantwortlich. Er drohte öffentlich, der »Freedom Caucus« müsse »sich einreihen«, sonst würde er ihn offen bekämpfen. Das einige Wochen später beschlossene Gesetz kam dann den Forderungen des Freedom Caucus entgegen. Nicht die Repräsentanten der Tea Party hatten sich angepasst, sondern Trump, der das Gesetz begeistert als »seinen Erfolg« feierte.
[3] Senator Graham – einer der Autoren dieser Version von »Trumpcare« – hat die Aufhebung des ACA als notwendig bezeichnet, um »to stop a march toward socialism«. Vgl. Sarah Jaffe, Socialized Medicine Has Won the Health Care Debate, newrepublic.com, 29.9.17.
[4] Vgl. PEW Research Center, Oct.2017, The Partisan Divide on Political Values Grows Even Wider.
[5] James Bouie, Cruel Old Party, The GOP’s Passage Of Trumpcare…, slate.com, 4.5.17.
[6] F. A. von Hayek, Wissenschaft und Sozialismus, Walter Eucken Institut, Tübingen 1979, S. 16.
[7] Derek Thompson, This Is What a Real Middle-Class Tax Cut Would Look Like, The Atlantic, 3.10.17, Übers.D.U.