26. April 2017 Detlef Umbach: Die Zukunft des US-Gesundheitswesens

Trumps erste Pleite

Am Ende gab es die öffentliche Ankündigung einer Säuberung: Trump drohte per Twitter, wenn sich die Abgeordneten des freedom caucus nicht »einreihen« würden, müsste man sie wie die Demokraten bekämpfen.[1] Der freedom caucus versammelt die Reste der Tea-Party-Bewegung im amerikanischen Repräsentantenhaus.

Jeder der rund 30 Abgeordneten muss nächstes Jahr in den Vorwahlen für das Repräsentantenhaus seine Wiederaufstellung sichern. Da die Vorwahlen meist mit geringer Wählerbeteiligung entschieden werden, ergeben sich für den Einsatz der nationalen Parteiorganisation große Einflussmöglichkeiten.

Vorausgegangen war das Scheitern von Trumps erstem Gesetzesvorhaben, dem American Health Care Act, kurz Trumpcare, weil zu viele Abweichler unter den Abgeordneten der Republikanischen Partei, die die Mehrheit im Repräsentantenhaus stellt, trotz aller Erpressungsversuche nicht bereit waren, das Gesetz zur Ablösung des Affordable Care Act von 2010, kurz Obamacare, zu unterstützen.

Die Abweichler kamen nicht nur aus dem freedom caucus. Trumpcare traf auf ganz unterschiedliche Widerstände: Für den freedom caucus war Trumpcare einfach nur »Obamacare light«, der freedom caucus lehnt sozialstaatliche Regelungen prinzipiell ab. Für die moderaten Republikaner brachte Trumpcare zu viele Verschlechterungen für die eigenen Wähler, gerade die Bevölkerungsschichten, die mehrheitlich für Trump gestimmt haben, wären von der Ablösung von Obamacare am härtesten getroffen worden.[2]

Trump teilt die republikanische Weltsicht, dass »viele, wenn nicht die meisten Staatsausgaben nur Verschwendung (sind), die niemandem nützen«.[3] Daher konnte er im Wahlkampf immer wieder versprechen, Obamacare würde unmittelbar nach dem Wahlsieg durch etwas zugleich Billigeres und Besseres abgelöst. Er selbst hat keine Anstrengungen unternommen, einen Gesetzentwurf zu gestalten, und die Republikanischen Partei, hat sich in den sieben Jahren, in denen sie das Ende von Obamacare forderte, nicht einmal auf die Grundzüge einer Alternative verständigen können. So war es dem jetzigen Mehrheitsführer im Repräsentantenhaus Paul Ryan überlassen, Trumpcare zu gestalten.

Paul Ryan bezieht sich in seiner marktradikalen Orientierung auf Ayn Rand und die späten Schriften von Friedrich August von Hayek.[4] Paul Ryan zu Obamacare: »Freiheit ist die Fähigkeit, das zu kaufen, was du willst, um deine Bedürfnisse zu befriedigen. Obamacare bedeutet, Washington sagt dir, was du unabhängig von deinen Bedürfnissen zu kaufen hast.«[5]

Ryan feiert die Freiheit des Käufers ohne jede Rücksicht darauf, dass in den USA große Teile der Bevölkerung ohne die Absicherung über eine Versicherung Gesundheitsdienstleistungen nicht kaufen könnten. Hier tritt ein Parteiführer in den USA des 21. Jahrhundert auf, dem jedes Verständnis für die Notwendigkeit sozialstaatlicher Lösungen fehlt. Und dieser muss sich den Angriffen noch radikalerer Konservativer erwehren, die mit Bezug auf die Verfassung die Abschaffung jeder sozialstaatlichen Regelung fordern.

»Die meisten Konservativen, die sich Trump und Ryan entgegenstellen, opponieren gegen ein Konzept, das einfach einer Gruppe von Personen, welche nach Gesundheitsversorgung verlangt, ohne dafür zu bezahlen, ein Anrecht auf den Besitz einer anderen Gruppe von Personen gibt. Soweit sind sie auch in Übereinstimmung mit der Verfassung. In der amerikanischen Geschichte war die ursprüngliche Ansicht, dass öffentliche Gelder nur für Dinge verwandt werden dürfen, die mit dem Allgemeinwohl zusammenhängen, wie z.B. die nationale Verteidigung. Diese Ansicht hat ihre erste Schlacht im New Deal verloren. … Heute bestehen 70% der Staatsausgaben nur darin, Geld von Personen und Unternehmen zu holen, um es anderen zu geben. Das ist der Krieg, den die Konservativen führen sollten… die Konservativen sollten gegen die Ausweitung der staatlichen Umverteilung Widerstand leisten.«[6]

Paul Ryan unterscheidet sich von den radikaleren Republikanern nicht in der ideologischen Orientierung. Es ist ihm aber bewusst, welch brutale Verschlechterung der Gesundheitsversorgung mit der einfachen Abschaffung von Obamacare verbunden wäre. Diesen Schnitt wagten er und die Mehrheit der republikanischen Abgeordneten nicht, sie suchten einen Kompromiss, der auf ein »Obamacare 0.5«[7] hinauslief. Dieser halbherzige Kompromiss widerspiegelte die Spaltung der republikanischen Wähler bei der Frage, ob man Obamacare einfach abschaffen oder eher modifizieren soll.[8]

Das amerikanische Gesundheitssystem ist bezogen auf das Bruttosozialprodukt eines der teuersten der Welt, zugleich bleiben große Teile der Bevölkerung von einer ausreichenden Versorgung mit Gesundheitsdienstleistungen ausgeschlossen. Auch Obamacare hat keine Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung gebracht,[9] aktuell sind immer noch rund 25 Mill. Einwohner in den USA nicht krankenversichert. Dazu gehören rd. 4 Millionen Immigranten ohne Papiere, die Betroffenheit vom Ausschluss aus dem Gesundheitssystem ist unter den Armen und den Minderheiten am größten.[10]

Es war die große Leistung von Präsident Johnson 1965, sowohl Medicare, eine öffentliche und bundesstaatliche Krankenversicherung für ältere oder behinderte Bürger, als auch Medicaid, ein steuerfinanziertes Gesundheitsfürsorgeprogramm für Bürger mit geringem Einkommen einzuführen. Das Gesundheitsfürsorgeprogramm Medicaid unterstützt Personen mit geringem Einkommen, Kinder, ältere Menschen und Menschen mit Behinderungen. Es wird von den einzelnen Bundesstaaten sehr unterschiedlich organisiert und zu etwa vier Fünfteln von der Bundesregierung finanziert.[11] Durch Obamacare wurden die Unterstützungsberechtigten auf Personen und Familien mit einem Einkommen von weniger als 133% der offiziellen Armutsgrenze ausgedehnt. Anfang 2017 erhielten fast 78 Millionen Erwachsene und Kinder (CHIP-Programm) Leistungen von Medicare.

Obamacare beruht auf drei Säulen: Versicherungsunternehmen dürfen für gesundheitlich Vorbelastete keine höheren Beiträge verlangen, oder sie ganz ablehnen. Die Unterstützungsberechtigten erhalten Zahlungen für die Versicherungsbeiträge, die sich nach Einkommen und Aufwand richten. Wer sich nicht versichert, muss ein Bußgeld zahlen, damit das Verhältnis zwischen Gesunden und Kranken sich bei den Versicherten nicht ungünstig verschiebt. Obamacare erfreut sich in der Bevölkerung wachsender Beliebtheit, 54% finden Obamacare gut, und selbst bei den armen republikanischen Wählern ist es knapp ein Drittel.[12]

Trumpcare hätte für die Versicherten eine Reihe von Verschlechterungen gebracht: Nach den Berechnungen des Congressional Budget Office hätten 24 Millionen ihren Versicherungsschutz schrittweise verloren. Nach zehn Jahren wäre der Anteil der Nichtversicherten US-Einwohner mit knapp 50 Millionen wieder so groß wie vor Obama. Und gerade die Kränkeren und Älteren wären finanziell stärker belastet worden. [13] Bis zum nächsten Jahr haben die Versicherten Ruhe, im April müssen jeweils die Versicherungstarife des kommenden Jahres veröffentlicht werden. Bis März 2018 muss Trump eine Lösung finden, sonst wird es auch mit der Abschaffung von Obamacare in 2019 nichts mehr.

Die Republikanische Partei ist über die Frage tief gespalten, ob mit republikanischen Mehrheiten im Kongress und einem republikanischen Präsidenten endlich die Zeit gekommen ist, den Krieg gegen den (eh schon unvollständigen) amerikanischen Sozialstaat zu beginnen. Diese Frage kommt spätestens mit der Gestaltung des Budgets wieder auf die Tagesordnung. Zurzeit bleibt es offen, ob in der Partei überhaupt Kompromisslinien zu finden sind. Kompromisse sind gerade das, was die Republikaner in der Zeit der Obstruktionspolitik gegenüber Präsident Obama verlernt haben.

Kompromissfähigkeit ist in der Republikanischen Partei verdächtig, mehrere Mehrheitsführer im Repräsentantenhaus sind in den letzten Jahren wegen angeblich zu großer Kompromissfähigkeit gescheitert. So ist die Republikanische Partei nicht nur hinsichtlich der Radikalität der konservativen Überzeugungen gespalten, diese Spaltung wird von einer zweiten überlagert. Es ist die zwischen den ideologischen Puristen und den Kompromissbereiten, zwischen »establishment versus anti-establishment«.[14] Wäre Trump ein starker Präsident mit eigenen Konzepten, wäre die Zerrissenheit der Republikaner ein bewältigbares Problem. Aber Trump ist inkompetent, zerfahren und wankelmütig. Den Republikanern droht ihre historisch einmalige Gestaltungsmöglichkeit unter den Händen zu zerrinnen.

Detlef Umbach lebt als Rentner und SPD-Mitglied in Hamburg.

[1] Vgl. David Smith, Angry Trump tells Freedom Caucus…, The Guardian, 30.3.2017.
[2] Vgl. Nate Cohn, Trump Supporters Have the Most to Lose in the G.O.P. Repeal Bill, NYT 10.3.2017.
[3] Paul Krugman, Conservative Fantasies, New York Times (NYT) vom 17.3.2017, Übers. D.U.
[4] Hatte Friedrich August von Hayek im 9. Kapitel von »Der Weg zur Knechtschaft« (1944) eine umfangreiche Sozialversicherung noch für sinnvoll erklärt, so verstieg er sich in den 1970er Jahren zu der Aussage: »Wahr ist nur, daß eine soziale Marktwirtschaft keine Marktwirtschaft, ein sozialer Rechtsstaat kein Rechtsstaat, ein soziales Gewissen kein Gewissen, soziale Gerechtigkeit keine Gerechtigkeit – und ich fürchte auch, soziale Demokratie keine Demokratie ist.« (Friedrich August von Hayek, Wissenschaft und Sozialismus. Aufsätze zur Sozialismuskritik. Band 7, Abt. A der gesammelten Schriften).
[5] Zitiert nach Scott Lemieux, Will the Trump Era Finally Kill Paul Ryan’s Wonkish Cred?, www.newrepublic.com, 24.2.2017, Übers. D.U.
[6] Jeffrey Dorfman, Republicans Are Loosing the Healthcare War to »Win« a Battle, Real Clear Politics, 23.3.2017.
[7] Paul Krugman, A Bill So Bad…, NYT 10.3.2017
[8] Vgl. PEW, Support for 2010 health care law reaches new high, 23.2.2017.
[9] Diese wäre in den USA nicht mehrheitsfähig, die Clintons sind in den 1990er Jahren daran gescheitert.
[10] Vgl. Trump Beat vom 24.3.2017, www.fifethirtyeight.com.
[11] Die großen Gestaltungsmöglichkeiten der Bundesstaaten haben dazu geführt, dass 19 republikanisch geführte Bundesstaaten ihren Bürgern die Leistungen von Obamacare vorenthalten haben.
[12] Vgl. PEW, Many lower-income Republicans …, 23.3.2017.
[13] Vgl. Margot Sanger-Katz, Fewer Americans Would Be Insured …, NYT 21.3.2017; vgl. Jeanne Lambrew u. Ellen Montz, ObamaCare vs. TrumpCare in 10 Charts, The Century Foundation, 22.3.2017.
[14] Harry Enten u. Julia Azari, The Two Cracks In The Republican Party, www.fifethirtyeight.com, 26.3.2017. Vgl. Reihan Salam, Don’t Blame the Freedom Caucus…, www.slate.com 24.3.2017.